NIEUWE PATIENTEN

De praktijken van Dr. van Grieken, Dr. Bruinsel en Dr. Fortuin nemen tijdelijk geen nieuwe patiënten aan  tenzij u een partner of gezinslid bent van een ingeschreven patiënt.

Vanwege drukte is de praktijk van Dr.Teszler  alleen geopend voor  mensen die in Diemen Centrum of de Sniep wonen.

Wilt u zich inschrijven neem dan eerst even contact op met de assistente van de praktijk waar u zich wilt inschrijven. Zij kan dan o.a. verifiëren of u in het juiste postcode gebied woont.
Daarna kunt u onderstaand formulier invullen en versturen.

Uw gegevens:

Verzekerings Gegevens

Vorige huisarts

U bent zelf verantwoordelijk voor de uitschrijving bij uw vorige huisarts. Deze zal op uw aanvraag vervolgens uw dossier opsturen (bij voorkeur digitaal).

Huisarts

Bij welke huisarts wilt u zich inschrijven?

Gezins-/woonverband

Vul enkel het veld in wat voor u van toepassing is. Let wel; uw partner dient een apart inschrijfformulier in te vullen. De gegevens hieronder zijn ter informatie voor de huisarts.

Kinderen

Vul enkel de velden in die voor u van toepassing zijn.

Gegevens kind 1

Gegevens kind 2

Gegevens kind 3

Gegevens kind 4

Gegevens kind 5

Gegevens kind 6

Overige opmerkingen

Medicatie/operaties/ziekten/roken etc.

Ondertekening

ADRES

Prinses Beatrixlaan 7 1111 EX Diemen

Praktijk Fortuin 020-6996236
Praktijk van Grieken 020-6901984
Praktijk Teszler 020-6901837
Praktijk Bruinsel 020-6901828

Na 17.00 uur en op weekend- en feestdagen kunt u in geval van spoed bellen met de huisartsenpost; telefoon 088 00 30 600

HUISARTSEN DIEMEN CENTRUM