NIEUWE PATIENTEN

De praktijken van Dr. van Grieken en Dr. Fortuin nemen tijdelijk geen nieuwe patiënten aan  tenzij u een partner of gezinslid bent van een ingeschreven patiënt.

Vanwege drukte zijn de praktijken van Dr.Teszler en Dr. Bruinsel alleen geopend voor  mensen die in Diemen Centrum of de Sniep wonen.

Wilt u zich inschrijven neem dan eerst even contact op met de assistente van de praktijk waar u zich wilt inschrijven. Zij kan dan o.a. verifiëren of u in het juiste postcode gebied woont.
Daarna kunt u onderstaand formulier invullen en versturen.

Uw gegevens:

Verzekerings Gegevens

Vorige huisarts

U bent zelf verantwoordelijk voor de uitschrijving bij uw vorige huisarts. Deze zal op uw aanvraag vervolgens uw dossier opsturen (bij voorkeur digitaal).

Huisarts

Bij welke huisarts wilt u zich inschrijven?

Gezins-/woonverband

Vul enkel het veld in wat voor u van toepassing is. Let wel; uw partner dient een apart inschrijfformulier in te vullen. De gegevens hieronder zijn ter informatie voor de huisarts.

Kinderen

Vul enkel de velden in die voor u van toepassing zijn.

Gegevens kind 1

Gegevens kind 2

Gegevens kind 3

Gegevens kind 4

Gegevens kind 5

Gegevens kind 6

Overige opmerkingen

Medicatie/operaties/ziekten/roken etc.

Ondertekening

ADRES

Prinses Beatrixlaan 7 1111 EX Diemen

Praktijk Fortuin 020-6996236
Praktijk van Grieken 020-6901984
Praktijk Teszler 020-6901837
Praktijk Bruinsel 020-6901828

Na 17.00 uur en op weekend- en feestdagen kunt u in geval van spoed bellen met de huisartsenpost; telefoon 088 00 30 600

HUISARTSEN DIEMEN CENTRUM